Prevalencia de desnutrición en pacientes en el área de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González"

Espinoza Villalobos, Israel (2018) Prevalencia de desnutrición en pacientes en el área de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González". Especialidad thesis, Universidad Autónoma de Nuevo León.

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Resumen

A pesar de no ser una práctica común en UTIP, la evaluación del estado nutricional es esencial, aunque no consta de un método simple, ya que existen diversas técnicas, sin que todavía exista alguna considerada como el estándar ideal, o sea aquella que presente alta sensibilidad y especificidad en el pacinete criticamente enfermo al momento del ingreso. (1) Algunos autores recomiendan que la valoración nutricional incluya un concepto clínico multifactorial, que se apoya en medidas antropométricas, bioquímicas e inmunológicas; estas medidas por si solas tienen sus desventajas, ya que pueden asociarse a errores cualitativos y son comparadas con tablas de poblaciones sanas anglosajonas.(1) Aunque la desnutrición es de gran preocupación para los pacientes hospitalizados en UCIP, en el exceso de calorías también es preocupante, ya que las posibles consecuencias fisiológicas de una sobrealimentación tienden a aumentar el potencial de producción de CO2 y una evolucion no favorable del curso clinico del paciente. Un alto consumo de carbohidratos aumenta el cociente respiratorio y puede afectar negativamente el estado de ventilación del apciente criticamente enfermo asi como se ha previsto como mayor cantidad de dias con necesidad de ventilacion mecanica .(2) El exceso de proteína también puede ser toxico y puede afectar el aporte de nitrógeno de urea en sangre, por lo tanto un aumento de la osmolaridad y acidosis. (2) Estudios anteriores en Hospital Universitario José Eleuterio González no proporcionan información sobre la prevalencia de la desnutrición en pacientes ingresados al área de cuidados intensivos por lo cual se no se cuenta con una información de prevalencia previa de dicha estadística sobre los pacientes ingresados al área de cuidados intensivos pediátricos , el inicio de su alimentación y como se correlaciona con la evolución de dichos pacientes además de continuar su egreso en qué condiciones nutricionales ; así como se propone la realización de una buena valoración integral del paciente previo ingreso al área de cuidados intensivos además de vigilar la evolución del mismo y su inicio de alimentación el cual se inicia valorar las caracteristicas clinicas iniciales del paciente al momento del ingreso y de su evolución ; además de su egreso en condiciones integras por el distinto estrés y patología por la cual ingreso al área de cuidados intensivos de pediatría. La desnutrición en niños con estancia hospitalaria en UTIP se relaciona con una peor evolución clínica, mayor estancia hospitalaria, aumento de riesgo de infecciones, necesidad de asistencia respiratoria, peor cicatrización y en algunos casos la muerte. (3) La enfermedad crítica coloca al niño que ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) en una situación en la cual el tiempo que se demora en brindar un correcto tratamiento nutricional es parte esencial para su evolución. (3). Las demandas energéticas y metabólicas de pacientes que son ingresados a UTIP, suelen ser elevadas, ya que el paciente cursa con un alto grado de estrés relacionado a alteraciones metabólicas, secundarias a la liberación de los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva y el fibrinógeno. Esta respuesta metabólica al estres, la cual se incluye además, la liberación de citoquinas, glucocorticoides, catecolaminas e insulina entre otros. Lo que provoca un aumento del gasto energético-proteico y catabolismo de sus reservas energéticas, lo que expone al paciente a un mayor grado y riesgo nutricional. (3)(4) Se ha demostrado que el 24 al 55% o 30 a 50 % de los pacientes presentan desnutrición aguda o crónica al ingreso y el deterioro del estado nutricional a medida que se prolonga la hospitalización. (3)(4) Un reporte reciente, refiere que las necesidades energéticas y proteicas de los niños en la UCIP superan a las de los niños sanos, en los primeros 14 días de internación. Este déficit nutricional es más acentuado en los recién nacidos y los lactantes menores de 2 años de edad y se lo relacionó, en los recién nacidos de pre término, con mayor tiempo de la asistencia respiratoria mecánica, los días de internación en UCIP y las intervenciones quirúrgicas, mientras que en los recién nacidos de término, lactantes y niños mayores, estuvo relacionado con los días de internamiento. Se muestra que entre los 6 a 10 días de internación estos pacientes pudieron recibir un aporte igual o superior al 90% de las necesidades nutricionales básicas lo cual indica tratar de mejorar el inicio temprano dado que para un niño sano, de acuerdo a la edad que ingresa al área de cuidados intensivos con un inicio tardío de su alimentación. Esto podría explicar el desarrollo de malnutrición en estos niños al iniciar la alimentación tardíamente. (5) El examen físico es útil para establecer el estado de nutrición al momento de ingresar al paciente a la unidad de cuidados intensivos pediatricos por lo que se considera de verdadera utilidad para agregar el diagnostico nutricional al ingreso. (6) Algunos de los signos visuales de la desnutrición proteico-calórica se ven en los tejidos de rápido crecimiento como la piel la cual se muestra delgada, opaca, seca en apariencia. El cabello es frágil y se cae fácilmente. El abdomen aparecerá grande debido a la falta de fuerza en los músculos que recubren el mismo , caracterizandose el tipo de desnutricion en estos pacientes y la evolucion de una patologia cronica en evolucion pudiendo pasar desapercibida en algunas ocasiones por el medico tratante. Para un niño con desnutrición severa, las piernas pueden ser edematosas y mostrar un aspecto visual de buena constitucion ocultando el grado de desnutricion y logrando un peso falso al momento de su ingreso. Otro aspecto general del niño hospitalizado es uno de pérdida de masa muscular carcateristica de un tipo de desnutricion constante donde se ha ido emasiando durante el proceso de hospitalizacion. (6) La pérdida de peso es el mejor predictor de la exploración física al momento del ingreso como única señal de riesgo de desnutrición. Cuando la medición de peso al momento del ingreso con una escala de medicion adecuada asi como el uso de la misma escala; la cual se utilizo al momento del ingreso con mediciones secuenciales es importante tratando de valorar la evolucion del mismo paciente en dichos casos. En la interpretación de peso, la retención de líquidos y la diuresis pueden en mascarar cambios de peso asi como la evolucion nutricional del menor y la clinica conforme su evolucion.(6) En muchas instituciones, dietistas registraron las medidas como antopometricas de manera que se llevo un registro de cómputo, donde se valoro la medida del brazo en el área del múscular, la circunferencia muscular del biceps y el tríceps midiendo la densidad del pliegue, mostrandose medidas simples y comunes donde cualquier clinico podria realizarlas. Estas mediciones pueden proporcionar información adicional relacionada con la composición del cuerpo, incluyendo grasas y proteínas vícerales. Donde al momento de valorar una reducción de la circunferencia media del brazo está vinculada a un balance negativo de nitrógeno.(7) Los marcadores bioquímicos tales como la albúmina y pre albúmina se utilizan comúnmente para reflejar la proteína de suero y la afeccion visceral. La albúmina tiene una vida media de 14 a 20 días donde dada su larga vida media, expone multiples limitaciones clínicas las cuales hacen de la albúmina no sea un marcador perfecto para la evaluación de la nutrición dada la condición del niño críticamente enfermo. La Pre albúmina es una glicoproteína que circula estable sintetizada de gran tamaño en el hígado y se ha utilizado con éxito como un indicador del estado de la proteína serica ademas de evolucion de la nutricion en los pacientes clinicamente estables y su seguimiento en la consulta externa. La pre albúmina tiene una vida media de aproximadamente 24 a 48 horas y se correlaciona con el equilibrio de un buen balance ntrogenado al momento de vaorar sus condiciones clinicas en los pacientes, asi como el segumiento. (8) A pesar de algunas limitaciones clínicas, se cree que la pre albúmina podria ser útil en informar a la adecuada cantidad de aporte nutricional en forma de proteinas y segumiento del paciente con alguna patologia nutricional observando la evolucion y control de la misma. La enfermedad Crítica asi como la condicion del enfermo criticio tienen en sí misma una específica asociación a las proteínas plasmáticas y su mal pronostico ademas de la evolucion clinica en estos pacientes. La Proteína C-reactiva (PCR) tiene una relación negativa, que puede ser utilizado para ayudar a diferenciar una causa relacionada con la respuesta a los niveles de pre albumina en pacientes con alguna afeccion nutricional. (8)(9) Una de las características de los pacientes en la UCIP, constituye el desbalance entre la síntesis y la utilización de las proteínas. Esta última predomina y se observa frecuentemente un balance proteico negativo, el cual puede manifestarse clínicamente por pérdida de peso, balance negativo de nitrógenos y pérdida de masa muscular. (9) Pollack et al. Mostró que nutricionalmente los agotamientos de la reserva energetica y masa muscular se asociaron con la inestabilidad fisiológica y aumento de la cantidad de atención en los niños críticamente enfermos de menos de 2 años de edad. Por otra parte, en una disminucion de proteinas y un mal estado nutricional asi como un aporte insuficiente de energía podría tener un impacto en el crecimiento, y el desarrollo neurológico, especialmente en los niños más pequeños. (9) Cambios en el peso corporal y la Composición del cuerpo , según lo medido por métodos de rutina (antropometria , impedancia), podría no ser fiable debido a que pueden estár influenciados en gran medida por la hidratación del paciente al momento del ingreso y los cambios dados por la enfermedad critica . Otro parámetros del estado metabólico, tales como el balance de nitrógeno, contenido total de potasio corporal, sodio ,calcio y nitrógeno , volumen de proteinas totales , la concentración de acido urico y otros biomarcadores , no se pueden evaluar de manera rutinaria en el paciente criticamente enfermo donde muchos enfoques son demasiado sofisticados o incluso invasivo para fines clínicos.(11) Los médicos necesitan un indicador nutricional fiable, fácil de medir e interpretar. Los nutricionistas proponen proteinas vicerales (PV) tales como la albúmina, pre albumina , proteína de unión a retinol (RBP), transferrina y transtiretina para supervisar la respuesta metabólica al apoyo nutricional los cuales son marcadores fiables en pacinetes hospitalizados los cuales la desventaja es que en algunos centros aun no cuentan con la facildiad de realizar dichos estudios completos. (12).

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