Determinación de la prevalencia de transfusión masiva de hemocomponentes en pacientes con hemorragia aguda en el Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González"

González Herver, Luis Ernesto (2023) Determinación de la prevalencia de transfusión masiva de hemocomponentes en pacientes con hemorragia aguda en el Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González". Especialidad thesis, Universidad Autónoma de Nuevo León.

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Resumen

Antecedentes: La terapia transfusional es uno de los mayores logros de la medicina moderna, ha permitido disminuir la mortalidad, prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con indicación de transfusión masiva (TM). El manejo de estos pacientes requiere de la activación de un protocolo de transfusión masiva (PTM) considerándolo actualmente un desafío independientemente de la causa de la hemorragia masiva (HM) considerada una causa importante de muerte potencialmente prevenible, en todo el mundo más de 5 millones de personas mueren cada año a causa de esta; el sangrado masivo se define como la pérdida de más de un volumen sanguíneo en 24 h, el 50% de volumen sanguíneo en total del paciente perdido en menos de 3 horas (h) o el sangrado superior a 150 ml/minuto. La HM relacionada al traumatismo es la tercera causa de muerte a nivel mundial con un 30-40% de mortalidad en las primeras 24 horas, no es posible establecer un orden riguroso de frecuencia de causas de HM se ha acordado en que las principales causas de hemorragia no traumática son: cirugía cardiovascular, hemorragia posparto, hemorragia digestiva y la cirugía hepatobiliar. La transfusión masiva (TM) hace referencia a transfundir un gran volumen de derivados sanguíneos en un periodo corto de tiempo en pacientes con hemorragia grave o no controlada, en la actualidad existen definiciones de TM de acuerdo al volumen transfundido y al periodo de tiempo durante el cual ocurrieron las transfusiones, las definiciones más comunes en pacientes adultos son:  Transfusión de ≥10 unidades de glóbulos rojos aproximado (RBC) al volumen sanguíneo total en un paciente adulto promedio, dentro de las 24 h.  Transfusión de ≥4 unidades de RBC en 1 h con anticipación de la necesidad continúa de hemoderivados.  Reemplazo del ≥50% TBV (volumen sanguíneo total) por hemoderivados dentro de las 3 h. Existen escalas de predicción de necesidad de TM dentro de las más utilizadas se encuentra Trauma Associated Severe Haemorrhage Score y Assessment of Blood Consumption las cuales nos ayudan a reconocer de forma temprana la necesidad de TM y dar tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad. Los protocolos de TM se diseñaron para el entorno traumatológico para posteriormente ser adaptados para el tratamiento de todos los tipos de HM con la finalidad de interrumpir la triada letal acidosis, hipotermia y coagulopatía que se desarrolla por la transfusión, estos protocolos deben ser activados en respuesta a una HM o después de transfundir 4-10 unidades, con proporciones predefinidas 1:1:1, 1:1:2. La terapia de transfusión ha tenido cambios significativos con el fin de reconstituir la sangre completa de forma temprana, diversos estudios se han realizado como comparación de índices de transfusión 1:1:1-1:1:2., ensayos como el Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) comparó los dos índices de transfusión sin detectar diferencias significativas en la mortalidad global a las 24 h y a los 30 días. La activación de un PTM puede evitar que pacientes con sangrado masivo reciban más de 10 unidades de eritrocitos. La administración temprana de productos sanguíneos en proporción 1:1:1 se vio asociada a que más pacientes lograran la hemostasia, con un apego de hasta 40% en el periodo activo del PTM utilizando ≥5 unidades de eritrocitos. Tomando en cuenta diversos factores se establecen objetivos de la reanimación de los pacientes con uso de TM los cuales incluyen mantener la presión arterial media (PAM) en un rango de 60 a 65 mmHg, hemoglobina (HB) de 7 a 9 g/dL, INR (índice internacional normalizado) inferior a 1,5. Fibrinógeno mayor 1,5 a 2 g/L, pH 7,35 a 7,45, temperatura central superior a 35 Co, con los cuales se espera un resultado favorable en la sobrevida del paciente. Objetivo General: Determinar la prevalencia de transfusión masiva con apego al protocolo de razón 1:1:1 o 1:1:2 de hemoderivados en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Objetivos Secundarios:  Determinar las variables asociadas y apego al protocolo de razón 1:1:1 o 1:1:2 de hemoderivados en pacientes con hemorragia masiva en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.  Evaluar los desenlaces clínicos posterior a las transfusiones masivas en pacientes con hemorragia masiva. Material y Métodos: Se analizarán los reportes de transfusión masiva que se solicitaron al Banco de Sangre del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González de la UANL y expedientes de pacientes mayores de 16 años de edad que hayan recibido ≥4 concentrados eritrocitarios en una 1 hora o ≥10 concentrados eritrocitarios en un periodo de 24 h con o sin uso de plasma fresco congelado y plaquetas, en el periodo que va desde: 1 de enero de 2018 a 31 de diciembre de 2022. Análisis estadístico: Se realizará un análisis descriptivo de frecuencias para variables categóricas y medidas de distribución de las variables cuantitativas, según corresponda. Para la estimación de prevalencia de apego al PTM se realizará prueba de proporciones de 1 muestra (basado en prueba de Chi cuadrada de Pearson) a una cola. Se realizará un análisis de regresión logística (método de Firth) con variable de apego al protocolo como variable dependiente y la edad, sexo, cantidad estimada de sangrado y localización del paciente como variables independientes. Se considerará significancia estadística para rechazo de hipótesis nula el valor de p<0.05. El análisis estadístico se realizará en RStudi4.0.5. Resultados: Respecto al total de hemocomponentes transfundidos en 24 h y 1 h, se infiere que la relación de RBC con FFP y con PLT no es 1:1:1. Solo en 11 pacientes se encontró apego al PTM con razón de 1:1:1 o 1:1:2. Debido a esto se decidió hacer el cálculo de las razones “PLT/CE” y “FFP:CE” transfundidos a las 24 h, para verificar el cumplimiento. En el análisis de proporciones el valor de p resultante fue mayor que el nivel de significancia de 0.05, por lo que no hay evidencia suficiente para rechazar la hipótesis nula en ninguna de las razones propuestas. En el análisis de correlación ajustado, se encontró correlación positiva para las variables “edad” y “volumen de sangrado” (r= 0.376, p= 0.001); “CE transfundidos en 24 h” y “volumen de sangrado” (r= 0.519, p <0.001); y “CE transfundidos en 24 h” y “plaquetas transfundidas en 24 h” (r= 0.304, p= 0.009); por otra parte, se encontró correlación negativa para las variables “CE transfundidos en 24 h” y “plasma fresco transfundido en 24 h” (r= -0.326, p= 0.005). Discusión: Estudios como el Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) y ensayos como el PROPPR recomendaron el uso de una proporción de transfusión de hemocomponentes a razón 1:1:1 o 1:1:2, en los resultados obtenidos no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a las 24 h o a los 30 días, sin embargo en pacientes donde se utilizaron proporciones de transfusión 1:1:1 se encontró un mayor número de pacientes que lograron la hemostasia y disminución en la mortalidad por lo que parece ser una proporción de transfusión segura; el usar de forma temprana mayores cantidades de plasma y plaquetas aun sin proporciones consistentes se ha asociado con una mejora en la supervivencia durante las primeras 6 h, menos complicaciones inflamatorias y una mejor supervivencia. Conclusión: Un total de 11 pacientes cumplen la proporción de transfusión a razón 1:1:1 o 1:1:2, encontrándose así una prevalencia de utilización de una razón 1:1:1 o 1:1:2 de los PTM en nuestro hospital menor al 40%.

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